令和　　年　　月　　日
電波測定サービス利用申込書

　一般財団法人日本アマチュア無線振興協会　殿

　私は、ＪＡＲＤの無線機器の電波測定サービスに申し込みます。
 ふ り が な		

 お 名 前

 ご 住 所
	（〒　 　　　－　　　　　　　）

 ご連絡先

	(電話)	(ＦＡＸ)
	
	(メールアドレス)	
●無線機等の詳細	
製造者名		周波数帯の数		
型式又は名称		空中線電力		
●申込項目（項目の左欄にレを入れてください。）注	
	①周波数		④スプリアス発射及び不要発射	
	②空中線電力		⑤測定結果の再発行	
	③占有周波数帯幅		⑥その他	
●測定料等：申込書受理後にご請求額をメール等により通知します。	
●連絡事項

	
　※「連絡事項」欄への記入事項について
　　注：申込項目の①～④について、無線機等に搭載されている全ての周波数での　　　　測定か、若しくは一部の周波数での測定かをお書きください。一部の場合　　　　　は希望周波数を記載してください。

（お問い合わせ先）ＪＡＲＤ保証事業センター
　　電　話：０３－３９１０－７２６３　　ＦＡＸ：０３－３９１０－２８００
　　　　メール：ra-measure@jard.or.jp

（ＪＡＲＤ使用欄）

　　●受付番号：　　　　　　　　　　　　　●測定料等：　　　　　　　　　円